Как меняется система ОСМС, и куда уходят деньги плательщиков Карагандинской области

Глава областного филиала Фонда ОСМС Фазыл Копобаев напоминает: система ОСМС в Казахстане действует с января 2020 года. В Карагандинской области, кроме того, четыре месяца продлился предварительный пилотный проект. В первые месяцы 2020 года, по итогам первого квартала года, филиал фонда получил хорошие результаты: появились точные данные об удовлетворенности населения качеством многих видов медпомощи и диагностических исследований. В области, кроме того, создали службы поддержки пациентов в каждой медорганизации.

Однако подготовка к внедрению системы ОСМС началась еще в середине двухтысячных – в 2005 году, когда приняли госпрограмму развития здравоохранения на 2005-2010 годы: там уже содержались детали системы медстрахования, говорилось об управлении качеством работы медорганизаций и их аккредитации. Следующие госпрограммы продолжали эту идею, последовало обсуждение единого тарифа по всем видам помощи и услуг, и по сей день система медстрахования совершенствуется.

Пандемия коронавируса, приостановила работу: очень много средств отправилось на борьбу с вирусом, в том числе это были средства Фонда ОСМС. После официального завершения пандемии Министерство здравоохранения вновь продолжило вносить в систему корректировки и изменения.

- Фазыл Кауанович, поговорим об изменениях в системе ОСМС. Они, как кажется, происходят день ото дня, Минздрав не устает вносить их в требования к организациям ПМСП и других организаций медицинского профиля. Остановимся на самых последних.

- Напомню, что в организациях первичной медико-санитарной помощи – ПМСП – с которой население имеет дело в первую очередь, снизили число прикрепленных жителей на одного врача общей практики. Это уменьшило нагрузку на медиков. Кроме того, у врача общей практики обязательно предусматривалось три медсестры: одна на участке, другая – на приеме, третья – при диспансерной группе. И если все происходит через ПМСП, соответственно, важно знать, где и какие пациенты лечатся. Поэтому еще одно решение было о том, чтобы направление на лечение, в частности, на дневной стационар, фиксировалось направлением врача первичной медорганизации. Да, в области есть немало частных, но первичная сеть может в таком случае даже не узнать о том, что пациент проходит лечение в частной клинике. Хотя это ни в коем случае не ограничивает человека от права получать там медпомощь. Но и здесь есть условия: такая клиника должна быть в базе Фонда ОСМС.

Совершенствуется система образования тарифов. За эти годы цены, к сожалению, значительно выросли – на те же медицинские изделия, на реактивы для получения анализов, на коммунальные услуги... Все это влияет на финансовую устойчивость медорганизации. Поэтому и тарифы повышаются – в основном, на актуальные социально значимые направления: лечение онкологических заболеваний, туберкулеза, оказание скорой медпомощи, помощи в сфере родовспоможения и детства. Это нужно, чтобы структуры могли оказывать помощь без перебоев.

- А каковы величины отчислений ОСМС в зависимости от того, где работает человек?

- Система строится так, что отчисления – тарифы – важно оплачивать всем: от рождения до смерти. За тех, кто платить не может – за льготные категории граждан – платит государство. В этом списке – дети до 18 лет, студенты, инвалиды первой группы с детства, беременные, мамы в декрете, пенсионеры, ветераны, многодетные матери, получатели адресной социальной помощи, люди, ухаживающие за детьми-инвалидами, безработные при наличии статуса на бирже труда – всего таких около 15 категорий.

Если человек работает по найму, работодатель удерживает с его зарплаты 2% от ее суммы. И все это зависит от уровня зарплаты. Работа в нескольких местах предполагает, что в каждом с зарплаты тоже удерживается по 2%. Но при этом есть «потолок», выше которого удерживать нельзя: это 10 минимальных заработных плат – в этом году это до 700 тысяч тенге, в следующем году эта сумма возрастет, учитывая изменения коэффициента МЗП. Индивидуальные предприниматели, а также те, кто работает по договору гражданского-правового характера – все тоже делают отчисления. Они составляют 5% от МЗП – около трех с половиной тысячи тенге ежемесячно.

- Куда идут отчисления из фонда ОСМС, если человек или обращается в частные клиники, где медуслуги платные, или обращается за медпомощью очень редко? Ведь в таком случае кажется, что отчисления нерациональны.

- Все средства, которые ежемесячно поступают в Фонд медстрахования, не носят накопительный характер. Они не персонифицированы и не относятся, допустим, к определенному гражданину N – нет отдельного счета. Средства поступают в медорганизации, и они оказывают помощь – допустим, не гражданину N, а другому. При этом объем медпомощи не зависит от того, какие делались отчисления человеком или его работодателям.

Например, ежемесячно с зарплаты человека удерживалось 10 тысяч тенге. За год накопилось 120 тысяч. Но ему понадобилась операция стоимостью 500 тысяч тенге. И тогда пациента не будут ограничивать в объеме медпомощи на эти 120 тысяч: он получит услуги в необходимом объеме, потому что стабильно платил взносы.

- Могу ли я использовать свою страховку для того, чтобы обслуживаться в частной клинике, к которой не прикреплена? Бывает, что в поликлиниках люди не могут или не хотят получить медпомощь – и в итоге отправляются туда, где нет очередей и атмосфера лучше. К слову, недавно республиканские власти от здравоохранения отмечали, что пациенты могут лишиться возможности лечиться в частных клиниках по линии ОСМС.

- Договор с Фондом ОСМС заключают немало частных медорганизаций, они участвуют в системе наравне с государственными. В то же время, все мы прикреплены к поликлиникам. Соответственно, свои действия важно совершать через них. Но если в поликлинике нет нужного специалиста, или вида исследования – она обязана направить пациента туда, где они есть. При этом человек не будет платить за услугу. Главное, чтобы медучреждение, в которое направляет поликлиника, было в базе фонда, и между ними действовал договор соисполнения.

- В ноябре стало известно, что для казахстанцев, которые не имеют медицинской страховки, могут ввести дополнительные ограничения. Недавно был случай, когда из-за блокировки счетов крупного предприятия рассчитывать на медпомощь и отчисления в ОСМС не могли сотрудники предприятия – шахтеры. Как действовать в такой ситуации?

- Если человек нуждается в экстренной помощи, ее окажут в любом случае вне зависимости от статуса застрахованного. Гарантированный объем бесплатной медпомощи пациент получит обязательно. Что касается упомянутого случая, сотрудник, полагаю, не мог получить помощь, которая входит именно в пакет ОСМС. Но с шахтерами мы неоднократно встречались, обсуждали ситуацию. Выяснилось, что статуса «Застрахован» не было у тех, кто находился в длительных отпусках больше месяца, или работал вахтовым методом. И когда подробнее рассматривали детали, стало известно, что если сотрудник уходил в отпуск на два месяца, отчисления, включая медстрахование, шли единым потоком. Но закон предусматривает, что они должны поступать отдельно за каждый месяц. Поэтому и вышла такая заминка. Это первый нюанс.

Второй нюанс касается заблокированных счетов: из-за этого некоторые отчисления были невозможны. Но в данном случае система ОСМС предусматривает, что если с платежами все было хорошо, с момента последнего платежа статус «Застрахован» сохраняется в течение трех месяцев. Если в октябре счета заблокировали, статус должен был сохраниться до декабря. По последним данным, ситуация уже разрешилась: новое руководство предприятия погасило долги, из-за которых рабочие компании могли остаться без медпомощи и выплат ЕНПФ.

- Что делать релокантам, у которых нет гражданства Казахстана? В редакцию ekaraganda.kz недавно обратилась женщина, которая сейчас живет и работает в Караганде. Рассказала, что, несмотря на необходимые отчисления работодателя в Фонд ОСМС, не смогла получить медпомощь, когда сильно порезала палец. Проблема ли в отсутствии гражданства Казахстана?

- Тут дело было в том, что женщина не могла прикрепиться к поликлинике: страховка есть, прикрепления – не было. Вообще по договору между странами СНГ у нас экстренная помощь оказывается всем. Если состояние угрожает жизни и здоровью человека – помощь оказывается бесплатно. Затем, после того, как состояние стабилизируется, лечение идет платно. Конечно, релоканты тоже участвуют в системе медстрахования, а их работодатели – оплачивают отчисления в фонд. И они имеют право на получение услуг по системе ОСМС – но не могут получить первичную медпомощь в рамках ГОБМП. Для этого ввели понятие вмененного медстрахования. Чтобы его иметь, нужно отправиться в страховую компанию, получить страховой полис и обслуживаться в поликлинике в рамках ГОБМП, предъявив этот полис.

- Если человек не платит отчисления в Фонд ОСМС регулярно, но в определенный момент понадобилась медпомощь – если это, допустим, безработная домохозяйка – можно ли оплатить взносы за год вперед?

- Здесь есть два варианта: можно оплатить 12 предшествующих месяцев, если были пропуски. Допустим, если 9 месяцев человек платил отчисления, а потом случился перерыв. Второй вариант – сразу оплатить отчисления на 12 месяцев вперед. Но в идеале за каждый месяц лучше делать взносы отдельно.

- Поговорим о статистике. Сколько жителей Карагандинской области сейчас застрахованы, сколько человек – не застрахованы?

- По последним данным население области составляет более 1 миллиона 200 тысяч человек. Из этого числа не застрахованы 192 тысячи. Вроде бы в соотношении с такой цифрой мало, но цифра большая. Однако в разрезе по республике положение у нас хорошее.

- Как работает фонд ОСМС в нашей области? Могут ли туда обратиться простые жители? Куда писать, по каким телефонам звонить, если возникают вопросы?

- У нас постоянный штат сотрудников – около 40 человек. Система ОСМС внедрена сравнительно недавно, но, как бы ни ругали ее, она имеет свои результаты. Плюс ко всему, имеющиеся проблемы здравоохранения вскрылись именно после ее внедрения – и их стараются решить. Поэтому наш филиал в том числе занимается и мониторингом ситуаций, которые возникают в медорганизациях. А для уточнений и вопросов населения по Казахстану действует Единый call-центр 1414. Можно обратиться напрямую в личные сообщения в Instagram нашего карагандинского областного филиала - @msqory_krg, или же по городскому телефону 8 (7212) 55-93-81.

Фото автора