Медициналық қателік үшін миллиондаған: емдеуден келген зиян үшін қалай өтемақы алуға болады

2024 жылғы 23 қазаннан бастап Қазақстанда медицина қызметкерлерінің кәсіби жауапкершілігін міндетті сақтандыру енгізілді. Жаңа заңнамаға сәйкес, барлық медициналық ұйымдар, мемлекеттік және жеке ұйымдар сақтандыруды рәсімдеуге міндетті. Медициналық қате расталған жағдайда пациент төлем алуға құқылы.

Өтемақы мөлшері салдардың ауырлығына байланысты өзгеріп отырады және үш мың айлық есептік көрсеткішке – шамамен 11,8 млн теңгеге жетуі мүмкін. Журналист inbusiness.kz мен қандай жағдайларда төлем жасалатынын, қайда жүгіну керектігін және дәрігердің әрекетінен зардап шеккен болсаңыз, қандай құжаттарды жинау керектігін білдім.

Нақты не сақтандырылады

Денсаулық сақтау министрлігі Мемлекеттік денсаулық сақтау ұйымдарының 97% - дан астамы және 47% - ға жуығы келісімшарттар жасасқанын хабарлайды. Ең белсенді жаңа жүйе Ұлытау, Жетісу, Солтүстік Қазақстан және Шығыс Қазақстан облыстарында енгізілуде, онда қамту 100%-ға жетті. Аутсайдерлер Маңғыстау облысы мен Шымкент болып қала береді, онда сақтандырылған мекемелердің үлесі әлі 35% - дан аспайды.

Медициналық көмек көрсету процесінде пациентке келтірілген зиянды өтеуге байланысты медицина қызметкерлерінің мүліктік мүдделері сақтандыру объектісі болып табылады. Егер пациент медициналық қателік салдарынан зардап шеккен болса, өтемақы медициналық мекеме келісімшарт жасаған сақтандыру компаниясы есебінен төленеді.

"Сақтандыру дәрігерлердің өздері емес, денсаулық сақтау субъектілері, яғни клиникалар, емханалар, ауруханалар есебінен жүзеге асырылады. Бұл медицина қызметкерлерінің қаржылық жүктемесін жеңілдетеді және пациенттердің құқықтарын қорғауды күшейтеді", - деп түсіндірді заңгер Индира Өмірзақова.

Барлық шарттар бірыңғай сақтандыру пулы арқылы ресімделеді, оның құрамына 14 сақтандыру компаниясы кіреді.

Егер науқас зардап шеккен болса: қайда бару керек

Индира Өмірзақова денсаулық туралы қазақстандық кодексте "дәрігерлік қатенің"тікелей анықтамасы жоқ екенін атап өтті. Оның орнына "медициналық оқиға" және "сақтандыру жағдайы" терминдері қолданылады — олар медициналық жауапкершілікті сақтандырудың жаңа жүйесінің негізі болып табылады.

Медициналық оқиға емделу кезінде пациент зардап шеккен жағдай болып саналады, дегенмен дәрігер ережелерге сәйкес әрекет етті, барлық стандарттарды сақтады, қажетті жабдықтар мен технологияларды қолданды. Қарапайым тілмен айтқанда, бұл дұрыс жасалған кезде, бірақ нәтиже қолайсыз болды. Мұндай жағдай сақтандыру болып саналмайды және ол бойынша өтемақы төленбейді.

Бірақ медициналық көмек көрсету кезінде дәрігердің әрекеті нәтижесінде науқастың денсаулығына немесе өміріне зиян келтірілгені дәл сақтандыру жағдайы деп танылады. Бұл жағдайда сақтандыру төлемін алу мүмкіндігі қарастырылған.

Егер пациент денсаулығына зиян тигізді деп санаса, ол ең алдымен медициналық ұйымға жүгінуі керек.

"Осыдан кейін ғана бағалау механизмі іске қосылады. Тәуелсіз сараптамалық комиссия шақырылады, ол сақтандыру жағдайы болған — болмағанын анықтайды. Егер пациент комиссияның шешімімен келіспесе, ол сотқа жүгінуге құқылы. Соттың шешімі де төлем жасауға негіз болады", - деп түсіндіреді Өмірзақова.

Медициналық ұйым, егер сақтандыру жағдайы фактісі расталса, үш жұмыс күні ішінде сақтандыру компаниясына хабарлауға міндетті. Осыдан кейін, төлем туралы оң шешім қабылданған жағдайда, сақтандыру компаниясы өтемақыны он жұмыс күнінен кешіктірмей аударады.

Сақтандыру компаниясының төлемін алу үшін сараптама комиссиясының немесе соттың шешімін, медициналық құжаттаманы, мүгедектікті Растауды (бар болса), келтірілген шығыстар туралы чектерді және банк деректемелері көрсетілген өтінішті ұсыну қажет. Барлық құжаттарды жинау және тапсыру медициналық ұйымға жүктеледі-пациенттің бұл процеске қатысуы талап етілмейді.

Заңгер атап өткендей, заңнамада мұндай істер бойынша "ескіру мерзімі" белгіленбеген. Бұл дегеніміз, пациент оқиғадан кейін біраз уақыттан кейін өтініш бере алады — ең бастысы, жүгінген кезде сақтандыру шарты қолданылады.

Өтемақы: қанша және қалай

Төлем мөлшері науқас үшін салдардың ауырлығына байланысты. Медициналық қателік нәтижесінде мүгедектік алған кезде:

- 3 топ - 500 АЕК
- 2-ші топ-600 АЕК
- 1 топ-800 АЕК
- мүгедектігі бар бала - 500 АЕК

Науқас қайтыс болған жағдайда-3000 АЕК.

Егер қателік өлімге немесе мүгедектікке әкеп соқпаса, онда сақтандыру компаниясы емделуге, оңалтуға және еңбекке қабілеттілігін жоғалтуға арналған, бірақ 300 АЕК — тен аспайтын нақты шығындарды пациентке өтейді. Бұл ретте, егер пациенттің жағдайы уақыт өте нашарласа (мысалы, мүгедектік белгіленсе), төлем сомасы қайта есептелуі мүмкін.

Медицина қызметкерлері де қорғалған. Егер дәрігерге қатысты қылмыстық іс қозғалса, сақтандыру адвокаттың шығындарын төленген сақтандыру сыйлықақысының жалпы сомасының 5% - ы шегінде жаба алады.

Ақпараттандырылған келісім индульгенция емес

Пациенттердің медициналық араласуға дейін ерікті келісімге қол қоюы сирек емес. Бұл "ақпараттандырылған келісім" деп аталады және адамның емделуге саналы түрде келіскенін растайды. Бірақ мұндай құжат дәрігердің стандарттарды бұза отырып әрекет еткені дәлелденсе, қолайсыз нәтиже болған жағдайда медициналық ұйымды жауапкершіліктен босатпайды.

"Келісім нысаны — бұл пациенттің ақпарат алу құқығы, оның әрекеті үшін ешқандай нәтиже болмайтындығына кепілдік емес", — деп атап өтті заңгер.

Дәрігерлердің кәсіби жауапкершілігін міндетті сақтандыру-бұл пациент қорғалатын және дәрігер заңды және қаржылық тәуекелмен жалғыз қалмайтын өркениетті Денсаулық сақтау жүйесіне жасалған қадам. Жүйе әлі де қарқын алуда, бірақ қазір дәрігерлер мен пациенттер арасындағы жанжалдарды шешуде тиімді құрал бола алатыны анық — драмалық жанжалдар мен көпжылдық кемелерсіз.