Клиникалар 2024 жылдың 21 қазанынан бастап пациенттерге медициналық қателік үшін қандай сақтандыру төлеуі керек

Емдеу әрдайым сәтті аяқталмайды. Оның ішінде медицина қызметкерлерінің кінәсінен. Мысалы, науқасқа мүгедектік пен өлімге дейін зиян дұрыс емес диагноздың салдарынан сәтсіз операция немесе дұрыс емес емдеу режимімен келуі мүмкін. Сақтандыру төлемдері арқылы пациенттерге медициналық қателіктерден болатын зиянды сенімді өтеу және жаңа ережелер болуы керек.

"ҚР кейбір заңнамалық актілеріне денсаулық сақтау мәселелері бойынша өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы" заң 2024 жылғы 19 сәуірде ҚР Парламентінде екі жыл талқыланғаннан кейін қабылданды және Мемлекет басшысымен қол қойылды. Бұл құжатта біздің тақырыпқа байланысты ҚР "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" кодексіндегі төрт жаңа мақала қызығушылық тудырады: 270-1, 270-2, 270-3 және 270-4, онда медицина қызметкерлерінің кәсіби жауапкершілігін сақтандыруға қатысты ережелер бар. Бұл нормалар заң жарияланғаннан кейін алты айдан кейін – 2024 жылғы 21 қазанда күшіне енеді.

Сонымен, біз қалай және қалай болатынын салыстырамыз.

Сот өтемақысының орнына заңды сақтандыру

Бүгінгі күнге дейін операция барысында хирургтың немесе анестезиологтың қателіктерінен зардап шеккен адамға ҚР "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Кодексі пп-да көрсетілген. 12) 77-бап азаматтық құқықты көздейтін жалпы тәртіппен қорғауды ұсынды ("ҚР заңнамасына сәйкес зиянды өтеуге"). 2024 жылдың 21 қазанынан бастап норма жаңартылды:

"ҚР азаматтары медициналық көмек көрсету кезінде денсаулығына келтірілген зиянды ҚР заңнамасына сәйкес, оның ішінде сақтандыру төлемін жүзеге асыру жолымен өтеуге құқылы".

Басқаша айтқанда, бұрын зардап шеккен науқасқа медициналық мекемеге қарсы сотқа шағым беру ұсынылды. Шарттық және өзге де міндеттемелерді орындау кезінде денсаулыққа және өмірге зиянды өтеу қағидалары Азаматтық кодекстің 936-946-баптарында егжей-тегжейлі баяндалған.

Алайда, ілеспе жүйке ауруы бар сот здоров дені сау адамға да қарсы. Науқастың әлсіреген денесіне қаншалықты жағымсыз әсер ететіні туралы не айтуға болады.

Сонымен қатар, қарастырылған апелляциялар мен кассациялармен мәселені шешудің сот әдісі өте тез емес. Медициналық қатені түзетуге ақша дәл қазір қажет. Бұл тұрғыда медициналық қызметкерлердің кәсіби жауапкершілігін міндетті сақтандыру жақсы жол болып көрінеді.

Схема келесідей ұсынылады. Жыл сайын медициналық мекеменің сақтандыру пулын құрайтын медицина қызметкерлері (кіші, орта және жоғары медициналық қызметкерлер) еңбек ететін ауруханамен немесе емханамен бірлесіп сақтандыру шартын жасасуға міндетті болады. Басқаша болмайды ("Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" ҚР Кодексінің 270-1-бабының 2-тармағы).

"Денсаулық сақтау субъектісі медициналық қызметті медицина қызметкерлерінің кәсіби жауапкершілігін бірлесіп сақтандыру шартын жасаспай жүзеге асыруға құқылы емес".

Бұл ретте денсаулық сақтау субъектісі, яғни медициналық мекеме қызметкерлердің жауапкершілігін толығымен өз есебінен сақтандырады – дәрігерлерден, медбикелерден және санитарлардан ақша алмайды. Бұл ҚР Денсаулық сақтау министрінің 2024 жылғы 24 шілдедегі (2024 жылғы 23 қазанда қолданысқа енгізіледі)бұйрығымен бекітілген Медицина қызметкерлерінің кәсіби жауапкершілігін сақтандыру Қағидаларының 22-тармағында көрсетілген:

"Медицина қызметкерлерінің кәсіби жауапкершілігін сақтандыру денсаулық сақтау субъектілері есебінен жүзеге асырылады".
Сонымен, медициналық мекеме (сақтанушы) сақтандыру компаниясына (сақтандырушыға) жылына бір рет медициналық қызметкердің мамандығына байланысты медициналық қызметкерлердің кәсіби жауапкершілігін сақтандыру қағидаларына 1-қосымшада белгіленген мөлшерде жарна (сақтандыру сыйлықақысын) аударады.

Бұл сомалар әртүрлі. Сонымен, акушерлер кем дегенде 23,1 АЕК, ал пульмонологтар 9 АЕК мөлшерінде сақтандырылады. Бұл қисынды-әр түрлі тәуекелдер. Сақтандыру жағдайы басталған кезде осы сақтандыру есебінен сақтандыру компаниялары пациенттерге зиян үшін өтемақы төлейді.

Тиісінше, үш негізгі сұрақ туындайды: өтемақы мөлшері қандай, сақтандыру жағдайы деп санауға болады және кім шешім қабылдайды?

Өтемақы сомасы

Сақтандыру төлемінің мөлшеріне келетін болсақ, мұнда реформаны әзірлеушілер икемділік танытты.

Біріншіден, жалпы ереже бар. Егер зиян мүгедектік белгіленбей келтірілсе, онда төлем ауруға байланысты нақты шығыстар мөлшерінде, бірақ 300 АЕК-тен аспайтын мөлшерде жүргізілетін болады. Біз атап өтеміз: артық емес. Атап айтқанда, 1 117 600 теңге сомасы (2024 жылы).

Норма көлік құралдары иелерінің АҚЖ міндетті сақтандыру ережелеріне ұқсас, мұнда шекті көлемдегі төлемдер 1 мың АЕК құрайды. Бірақ адам машина емес…

Кодекстің 270-4-бабының 3-тармағында өтемақы мөлшері одан да үлкен болуы мүмкін екендігі нақтыланады:

- мүгедектікті белгілеуге әкеп соққан зиян үшін-кемінде 500 АЕК (III топ және мүгедектігі бар балалар), 600 АЕК (II), 800 АЕК (I);
- өлімге әкеп соққан зиян үшін-кемінде 3 мың АЕК.

Біз атап өтеміз: кем емес. Жалпы ережеден айырмашылығы. Яғни, өтемақы келтірілген мөлшерден де көп болуы мүмкін. Бірақ пациентке медициналық қателік туындаған жағдайда үлкен төлемге сену үшін, мысалы, операция жасау үшін таңдаған медициналық мекеме өз жұмысшылары үшін жыл сайынғы сыйлықақыларды көбейтуі керек.

Медициналық қате емес, сақтандыру жағдайы

Тағы бір маңызды мәселе – медициналық мекеменің келтірілген зиян үшін жауапкершілігі басталып, сақтандыру төленеді. Кодекстің 270-1-бабының 5-тармағында:

"Медициналық қызметті жүзеге асыру нәтижесінде пациенттің өмірі мен денсаулығына зиян келтіру фактісі медицина қызметкерлерінің кәсіби жауапкершілігін бірлесіп сақтандыру шарты бойынша сақтандыру жағдайы болып танылады".
Бірақ сонымен бірге "медициналық оқиға сақтандыру жағдайы емес"деп баса айтылады. Кодекстің 270-3-бабының 1-тармағында бұл ұғым түсіндіріледі:

"Медициналық оқиға-бұл медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарттарына сәйкес және технологияларды, жабдықтар мен құралдарды қолдана отырып, науқастың өмірі мен денсаулығына зиян келтіретін, сондай-ақ науқастың өліміне әкелетін дененің қалыпты жұмысынан ауытқуға байланысты медициналық көмек көрсетуге байланысты оқиға".

Мұндағы кілт сөздер - "стандарттарға сәйкестік". Егер дәрігер ережелерді сақтаса және науқас операциядан кейін (кейін) қайтыс болса, онда бұл "дененің қалыпты жұмысынан ауытқу". Медициналық қате емес (бұл тұжырымдаманың өзі, алайда, олар новеллаларда қолданбауды шешті), сақтандыру жағдайы емес.

Қысқасы, ешкім кінәлі емес.

Бұл-денсаулыққа зиян келтіру немесе медициналық оқиға-әрбір факт бойынша бейінді мамандардан арнайы құрылатын тәуелсіз сараптама комиссиясы болатынын айқындау қажет. Айтпақшы, оның отырыстарына пациенттің жақын адамы немесе зардап шеккен адамның өзі қатысуға құқылы (Кодекстің 270-2-бабының 1-тармағы).

Сарапшылардың қорытындысымен келіспеген жағдайда пациент, оның туыстары немесе өкілдері медициналық қызмет көрсету саласындағы мемлекеттік органға жүгіне алады. Әрине, сот тәртібімен шағымданыңыз.

Алайда, алгоритм келесідей: алдымен медициналық мекеменің Сараптамалық комиссиясы шешім қабылдайды, содан кейін ғана сот мүмкін болады.

Дәрігерлердің қателіктері үшін пациенттер төлейді

Ескі және жаңа ережелерді салыстырайық.

Нақтылайық: сақтандыру туралы жаңа ережелер қабылданғанға дейін залалды өтеу қателік жіберген нақты дәрігер емес, ол жұмыс істейтін аурухана болуы керек. Себебі пациент медициналық қызмет көрсету туралы бір немесе басқа дәрігермен емес, медициналық ұйыммен шарт жасасады. Айтпақшы, көрсетілген қызмет үшін ақшаны жеке тұлғалар емес, заңды тұлға да алады.

Бұл тұрғыда ештеңе өзгермейді. Бірақ нюанстар бар. ИЯ, зиян үшін өтемақы тезірек алынуы мүмкін. Бірақ жалпы ереже бойынша сома (мүгедектіксіз, ал оны өз кезегінде дәлелдеу керек) күлкілі: миллионнан сәл астам. Сот арқылы өтемақы сомасын даулау жұмыс істемейді-тек сақтандыру жағдайының өзі болмаған негізде төлеуден бас тарту.

Оның анықтамасы-тағы бір мәселе. Медициналық қателік сотта дәлелденген кезде, бұл процедура белгілі бір комиссия сақтандыру жағдайын дәлелдегеннен немесе керісінше жоққа шығарғаннан гөрі ашық көрінеді.

Біз оларды, сарапшыларды, сотты және т.б. нақтылаймыз, қажет болса, жауап алады. Бірақ сотта олар корпоративті қабырғалардың ішінде өз пікірлерін айтуға мәжбүр болғаннан гөрі, олар ұсынатын медициналық мекеменің ұстанымы оларға соншалықты айқын бола бермейді.

Сонымен қатар, сараптамалық комиссияның қорытындыларына сақтандыру компаниясы да мүдделі болатынын ұмытпайық. Сақтандыру компаниялары, тәжірибеден көрініп тұрғандай (кем дегенде отандық), сақтандыру жағдайларын олар үшін сақтандыру сомасын төлеуге және, тиісінше, пайданы жоғалтуға әкеп соқтыратын барлық нәрсені мойындағысы келмейді.

Әрине, сақтандыру механизмі іс жүзінде қалай жұмыс істейтінін және сараптамалық комиссияның қорытындыларымен келіспейтіндердің саны қанша болатынын көреміз, бірақ шын мәнінде, операция науқастың өлімімен аяқталғанын айтпағанда, денсаулыққа зиян келтіру сияқты өмірдің маңызды сәттері жай ғана сот ісін жүргізуге шақырады. Оның маңызды, маңызды атрибуттарымен (ол үшін сот бар): дәлелдемелер мен дәлелдемелер, куәгерлер, ең бастысы, судья ретінде әрекет етпейтін сарапшылар.

Сонымен, тағы бір мәселе. Медициналық мекеменің қосымша шығындары (сақтандыру сыйлықақылары түрінде), бизнестегі мұндай жағдайларда әдеттегідей, тұтынушылардың мойнына ауысуы әбден мүмкін. Демек, медициналық қызметтердің бағасы көтеріледі. Содан кейін пациенттер дәрігерлердің немқұрайлылығы мен қателіктері үшін төлейді. Дұрыс емделмегендер емес. Бірақ келесі кезекте тұрғандар.