Кто будет лечить детей в Казахстане? Минздрав готовит изменения в работе поликлиник

В начале июня министр здравоохранения Акмарал Альназарова сообщила, что «дальнейшее развитие службы охраны здоровья детей будет строиться на поэтапном внедрении гибридной модели оказания медицинской помощи детям, сочетающей работу педиатров и врачей общей практики с сохранением педиатрических участков».

Она рассказала, что общая сеть поликлинических участков в Казахстане — 13 375, из них педиатрических — 1300. И добавила, что Минздрав проведёт пилотный проект новой подхода к педиатрической помощи.

«Педиатры будут нести основную ответственность за наблюдение детей раннего возраста и ведение сложных клинических случаев, тогда как врачи общей практики продолжат работу с общим потоком пациентов на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Мы сохраняем командный подход в работе и усиливаем роль педиатров там, где их компетенции наиболее востребованы — в раннем возрасте и при сложных заболеваниях», — сказала министр.

При этом параллельно в Минздраве пообещали повышать уровень подготовки врачей общей практики как в рамках вузовских программ, так и в самих медорганизациях.

Новая модель педиатрической помощи: как она может выглядеть
Основной вопрос, на который пока нет точного ответа: какой именно может быть гибридная модель? Главный внештатный специалист Минздрава по первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) Олжас Искаков рассказал TengriHealth, что для внедрения пилотного проекта выбрали Республиканский центр развития ПМСП. Предварительно реализовывать его будут до конца 2026 года.

— До какого возраста и в каких случаях детей будут принимать педиатры, а в каких — врачи общей практики?

— Сейчас мы как раз разрабатываем методологию распределения пациентов между педиатрами и ВОП. Специалисты рассматривают несколько вариантов. Они учитывают возраст детей, уровень заболеваемости и потребление медицинской помощи.

Пока рассматриваем два варианта: с 0 до 6 лет, когда дети чаще всего обращаются к врачу, их принимает педиатр, потом они переходят к ВОП. И стандартная модель, при которой пациентов с 0 до 18 лет ведут врачи общей практики или педиатры (там, где они есть). Потом они переходят во взрослую возрастную категорию.
Скорее всего, мы будем апробировать оба варианта на двух участках и после этого обсуждать и решать, какой из них сохранить. В любом случае окончательная модель оказания помощи детям будет определена по результатам пилотного проекта.

— Какие показатели вы будете замерять? Как решать, какую модель выбрать?

— Окончательную позицию по этим вопросам мы сформируем после обсуждения с экспертами.

Сейчас мы анализируем ситуацию в сфере оказания медицинской помощи детям: изучаем основные показатели их здоровья, уровня кадрового обеспечения поликлиник, доступности педиатрической помощи и действующих подходов к работе врачей общей практики и педиатров.

По итогам анализа и результатов пилотного проекта мы определим наиболее эффективную модель организации медицинской помощи детям и механизмы взаимодействия ВОП и педиатров.

— Если в поликлинике нет педиатрических участков, как будет организована медицинская помощь детям?

— Опять же, это мы решим по итогам пилотного проекта. Но я бы хотел отметить, что с 2025 года во всех организациях ПМСП организованы педиатрические отделения. В их состав входят кабинет педиатра, центр развития и раннего вмешательства, кабинет развития ребёнка, патронажная служба, ресурсный центр по питанию, прививочный и кабинет школьной медицины.

Сейчас в Казахстане 386 таких центров. При этом участковый врач остаётся основным координатором медицинской помощи ребёнку, а специалисты педиатрического отделения обеспечивают дополнительную поддержку по вопросам здоровья и развития детей.

Поэтому, независимо от того, есть ли в поликлинике педиатрический участок, дети получают помощь повсеместно и по общим требованиям: это патронаж, профилактика, вакцинация, мониторинг развития ребенка, лечение и так далее.

На сегодняшний день 90 процентов организаций ПМСП оказывают медицинскую помощь по семейному принципу. Вместе с тем за последние годы отмечалась высокая рождаемость, что, соответственно, привело к увеличению доли детского населения. В связи с этим в некоторых регионах появились участки, на которых детское население стало преимущественным.
— Как будут распределены зоны ответственности между врачами общей практики и педиатрами после того, как ребёнка начнет сопровождать ВОП?

— Это один из вопросов, который будет отрабатываться в ходе пилотного проекта. Окончательного решения ещё нет. Но в существующей практике врач общей практики и педиатр дополняют друг друга.

Модель семейной медицины изначально была направлена на повышение доступности помощи, в том числе в сельской местности. При этом в организациях, где не было ВОП с подготовкой по педиатрии, продолжали и продолжают работать педиатрические участки.

Позже появились педиатрические отделения, но они не заменяют и не исключают модель ВОП, а наоборот, дополняют её в части углублённой и структурированной работы с детьми.

Поэтому пока всё остаётся по-прежнему. До окончания пилотного проекта алгоритмы помощи не меняются.

Привычные педиатры и недоверие к ВОП: почему решили внедрить новую модель
Искаков подчёркивает, что семейный принцип в ПМСП «на протяжении многих лет демонстрирует свою эффективность как в Казахстане, так и во многих странах мира».

«Его ключевым преимуществом является непрерывное наблюдение за здоровьем всех членов семьи одним врачом, что позволяет лучше понимать семейный анамнез, факторы риска, социальные условия и своевременно выявлять проблемы со здоровьем. За последние 10 лет на 33,4 процента снизился показатель смертности среди детей до 5 лет».

Но почему же в таком случае решили рассмотреть гибридную модель педиатрической помощи?

На этот вопрос главный внештатный специалист по ПМСП отвечает, что медицинская помощь детям всегда вызывает повышенное внимание общества.

«Многие родители привыкли к педиатрической модели наблюдения и связывают качественную помощь ребёнку именно с работой педиатра. Поэтому определённое недоверие к расширению роли врачей общей практики в оказании помощи детям зачастую обусловлено не столько объективной оценкой компетенций специалистов, сколько сложившимися ожиданиями и многолетними традициями системы здравоохранения», — считает Олжас Искаков.

Он говорит, что важно не противопоставлять педиатров и врачей общей практики: каждый из этих специалистов обладает важными компетенциями и выполняет свою роль в системе здравоохранения.

«Задача пилотного проекта заключается не в снижении роли педиатрической службы, а в поиске наиболее эффективной модели взаимодействия между педиатрами и ВОП, которая позволит обеспечить высокое качество, доступность и преемственность медицинской помощи детям», — резюмирует он.

Смешанные участки и поликлиники, работа которых всё время менялась

Чтобы понять, почему система ПМСП сегодня такая, какой мы её видим, президент Ассоциации семейных врачей Казахстана, профессор, доктор медицинских наук Дамиля Нугманова предлагает вспомнить, как она сформировалась.

«С большим скрипом начиная с 1998 года наша страна начала переходить к смешанным участкам и смешанным поликлиникам, где одну семью наблюдает один врач и одна медицинская сестра. Процесс этот завершился в 2015 году. Однако попытки возврата к старой системе продолжались. Из-за недовольства активной в соцсетях части населения, а это в основном молодые мамочки, были созданы педиатрические участки для детей до 5 лет включительно», — рассказывает Нугманова.

Она говорит, что это вызвало много проблем, так как старый норматив в 900 детей на педиатра стало невозможно выполнить (в клиниках уже не было такого количества детских врачей и специализированных участков — прим. редакции). Снизили эту нагрузку до 500 детей. Но даже при этом территориально такой педиатрический участок стал огромным.

«А по правилам врач должен регулярно посещать всех новорождённых. В каких-то поликлиниках решили, что ВОП будет совершать визиты, а педиатры — вести приём в условиях поликлиники. Думаю, это и есть основная причина так называемой гибридной модели. Это попытка совместить существующие педиатрические участки с участками врачей общей практики», — рассуждает профессор.

По мнению Дамили Нугмановой, облегчить работу педиатров и ВОП может забытая модель акушерско-педиатрическо-терапевтических «кустов». Это модель, когда в одной команде работают два-три ВОП, один педиатр и акушер-гинеколог.

Она убеждена, что руководителем такой команды должен быть семейный врач — только он может широко увидеть проблемы и действовать в интересах всего прикреплённого населения, независимо от возраста и пола.

Детский организм — это не уменьшенная копия взрослого

Педиатр-инфекционист Венера Маметбакиева говорит, что семейная медицина в ПМСП — важное и стратегически правильное направление. ВОП решают огромный пласт задач: хронические заболевания взрослых, профилактика, диспансеризация, ведение пожилых пациентов. Нагрузка у них объективно высокая и спектр компетенций очень широк.

«При этом педиатрия остаётся отдельной клинической областью со своей физиологией, динамикой заболеваний и возрастными особенностями. Детский организм — это не уменьшенная копия взрослого, и клинические акценты здесь другие. И, конечно, встречаются случаи, когда ребёнку нужна именно специализированная педиатрическая помощь», — заостряет внимание спикер.

ВОП имеют огромный объём задач и охватывают разные возрастные группы. Педиатры, в свою очередь, ежедневно работают исключительно с детьми, что формирует устойчивую клиническую насмотренность именно в детской патологии.

По её мнению, состояния, при которых требуются именно глубокие педиатрические знания, это:

• сложные инфекционные процессы;
• гематологические изменения;
• неясные лихорадочные состояния;
• иммунологические нарушения;
• редкие наследственные и метаболические заболевания.

«Поэтому, когда мы говорим о том, кто должен лечить детей — ВОП или педиатр, нужно спрашивать не "кто лучше", а как сконцентрировать опыт всех специалистов для лечения ребёнка в определённой возрастной группе. Ведь качество медицинской помощи определяет не формат, а организация системы», — убеждена врач.

Она говорит, что очень важны чёткая маршрутизация пациентов, быстрый доступ к педиатру при необходимости и отсутствие барьеров для консультации. Если всё это есть, любая модель, гибридная она или нет, будет работать эффективно.

Важно, чтобы сложные или нетипичные детские случаи своевременно попадали к специалисту, который ежедневно работает именно с детьми. На этом нужно делать акцент, тогда и претензий, и вопросов у пациентов будет меньше.

«Любое направление это дополнительное время и организационная нагрузка. Поэтому чем прозрачнее и быстрее механизм передачи пациента между уровнями помощи, тем выше безопасность и удовлетворённость семьи», — подчёркивает специалист.

У ВОП своя большая и важная зона ответственности, которая уже требует высокой профессиональной концентрации.

«Поэтому в случаях, о которых я говорила, важно сохранить специализированную педиатрическую — и это не конкуренция с семейными врачами. Когда каждый специалист работает в своей сильной зоне, выигрывает прежде всего ребёнок и его семья», — уверена Маметбакива.

Она считает, что количество участков и алгоритм их работы сами по себе не являются показателем качества системы. Важнее доступность медицинской помощи, уровень подготовки специалистов, соблюдение клинических рекомендаций, преемственность наблюдения и удовлетворенность пациентов.

При этом достаточное количество участков в поликлиниках, конечно, важно — это необходимое условие, благодаря которому врач имеет реальную возможность качественно вести приём пациентов.

Поэтому Венера Маметбакиева предлагает рассматривать внедрение гибридной модели педиатрической помощи не как выбор между количеством и качеством, определением, какой специалист будет принимать на участке, а как поиск оптимального баланса между кадровым обеспечением, организацией работы и современными моделями оказания медицинской помощи.