«Припискам» – стоп? Как новая платформа Qalqan может повлиять на систему ОСМС в Казахстане

Стоит сразу отметить, что речь идет не о переменах в лечении пациентов или работе врачей. Важно: прежде всего новая платформа затронет скорее финансовую сторону системы. Qalqan может стать платформой, через которую будут проходить учет, проверка и оплата медицинских услуг в рамках ОСМС. А так как сегодня многие процессы остаются частично автоматизированными, и это подчеркивают в Фонде, данные хранятся в разных системах и часть операций выполняется вручную.

Все перечисленное создает риски ошибок, задержек и так называемых «приписок», когда медорганизация может получить оплату за услуги, которых фактически не было.

Именно борьба с такими случаями станет одной из ключевых задач новой платформы. Одним из главных новшеств также станет цифровая идентификация пациентов с помощью Face ID и QR-подтверждения. То есть пациент сможет подтверждать факт получения услуги через QR-код, что должно стать дополнительным механизмом борьбы с приписками. Для простых жителей это может стать чуть ли не единственным способом контроля за тем, как расходуются средства ОСМС.

Кроме того, в eGov Mobile планируют внедрить элементы так называемого «народного контроля». В приложении пользователи смогут видеть историю медицинских услуг, оказанных именно им, а также суммы, которые Фонд оплатил за лечение. Проще говоря, человек сможет отслеживать, какие услуги были проведены от его имени и куда направлены его страховые средства. Там же обещают реализовать возможность быстро подавать обращения, жалобы или возвращать ошибочно перечисленные взносы.

Для медицинских организаций изменения тоже будут существенными. При помощи Qalqan планируют внедрить систему превентивного контроля: проверка будет проходить еще на этапе формирования счета, а не после оплаты. Это значит, что добросовестные клиники смогут получать выплаты быстрее, проходя условный «зеленый коридор», тогда как подозрительные или некорректные счета система сможет выявлять заранее.

Внедрение проходит поэтапно. Уже созданы электронные досье медицинских организаций, настроена автоматическая верификация данных и интеграция с основными государственными системами. Первая оплата через Qalqan уже проведена: 17 апреля платформа была использована для финансирования одной из поликлиник Астаны. До конца 2026 года систему планируют масштабировать, внедрить категорирование медицинских организаций, связать оплату с этой системой и подключить аналитические инструменты, включая элементы искусственного интеллекта для выявления нарушений.

При этом в ФСМС отдельно акцентируют внимание на том, что запуск платформы не требует дополнительных расходов из бюджета здравоохранения, поскольку она создается на базе уже существующей государственной цифровой инфраструктуры. Также подчеркивается, что Qalqan не хранит диагнозы или медицинские данные пациентов, система работает только с финансовой и аналитической информацией через защищенные каналы.

Получается, что Qalqan – это своеобразный цифровой фильтр всей системы ОСМС. Для пациентов это шанс получить больше прозрачности и контроля, для клиник – более понятные и автоматизированные правила финансирования, а для государства – инструмент, который позволит видеть, куда именно уходят деньги медицинского страхования.

И если заявленные механизмы заработают полноценно, система ОСМС может стать заметно понятнее для тех, кто ежемесячно делает взносы, но далеко не всегда понимает, как именно используются эти средства.

В материале использовано фото GPTchat