Дефектов на 28 млрд тенге выявил ФСМС в медучреждениях Казахстана

Всего за период функционирования региональных штабов фонда удалось трудоустроить 152,6 тыс. человек, получили статус застрахованных через уплату взносов 539,4 тыс. граждан, вошли в льготную категорию 140,4 тыс. человек..

Работа с незастрахованными

"Для сокращения рисков выпадения работников из-за неуплаты работодателями платежей из системы ОСМС в Казахстане проводят работу по интеграции информационной системы комитета государственных доходов (КГД) с ИС министерства труда и социальной защиты населения. Это позволит в автоматическом режиме сверять полноту и своевременность перечисления всех социальных платежей, – объяснила менеджер пресс-службы ФСМС Рашида Куренбаева. – Правительство определило приоритетные направления для охвата граждан обязательным медстрахованием. В Казахстане сформировали штабы областного и районного уровней по вовлечению незастрахованных лиц в систему ОСМС. На республиканском уровне их объединил проектный офис под руководством первого вице-министра здравоохранения".

По данным ФСМС, на уровне регионов штабы возглавляют заместители акимов, курирующие социальный блок. Фонд еженедельно передает списки незастрахованных граждан, в которых они разделены по уровням социального благополучия на категории A, B, C, D, E. В региональных штабах ведут работу по постановке на учет безработных, пытаются охватить их мерами занятости, занимаются вопросами оплаты взносов из местного бюджета за отдельные категории уязвимых слоев населения. В задачи штабов городского и районного уровней совместно с управлениями госдоходов входит выявление неформальных доходов, работа с населением, руководством предприятий, которые несвоевременно перечисляют платежи на ОСМС за наемных работников, с ИП, которые не платят сами за себя.

"ФСМС совместно с министерством здравоохранения РК разработал поправки в некоторые законодательные акты по уплате взносов из средств местных бюджетов за категории граждан Д, Е (кризисный и экстренный уровни социального благополучия) из Цифровой карты семьи. Сейчас они находятся на согласовании с государственными органами", – объяснили в пресс-службе фонда.

В конце апреля минздрав объявил, что приступает к поэтапному повышению тарифов на медуслуги. В приоритете – детство и родовспоможение. Как объяснили в ФСМС, это необходимо для максимального приближения к фактическим расходам медицинских организаций и обеспечения их финансовой устойчивости. В минздраве приоритетными направлениями на 2024 год на первом этапе назвали родовспоможение, неонатологию, детские неврологию и аллергологию, ревматологию, онкологию. На втором этапе – абдоминальная хирургия, инфекционные заболевания, неврология для взрослых, гастроэнтерология, кардиология, травматология, нефрология, эндокринология, онкогематология.

Как отметили в ФСМС, повышение тарифов на медицинские услуги в этих сферах не коснется перечня оказываемых услуг для населения. Пациентов и далее будут обеспечивать необходимой медицинской помощью.

По информации фонда, процесс пересмотра тарифов на медуслуги, оказываемые в рамках государственного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), а также ОСМС проходит в соответствии с правилами и методикой, утвержденными приказом минздрава РК 21 декабря 2020 года. Главное здесь – принцип регулярности, объяснили в фонде. В плановом порядке тарифы пересматривают на постоянной основе, но не чаще одного раза в год. Для этого уполномоченный орган утверждает план работ с учетом приоритетов в области здравоохранения, применения в Казахстане новых методов диагностики, лечения и медицинской реабилитации, обоснованных предложений субъектов здравоохранения, сбалансированности бюджета ГОБМП и доходов системы ОСМС с обязательствами по оказанию медицинской помощи.

Дефекты в оказании медуслуг

Фонд социального медицинского страхования, по информации Рашиды Куренбаевой, оплачивает услуги субъектов здравоохранения за счет своих активов, а также средств целевого взноса, которые выделяют из государственного бюджета на ГОБМП. Предусмотрены как авансовые платежи, так и по факту оказанных медицинских услуг – по итогам каждого месяца, согласно утвержденным тарифам. Основанием для оплаты, по данным ФСМС, служит акт оказанных услуг.

"ФСМС сначала проводит мониторинг оказанных медуслуг, а затем делает оплату по подтвержденным медуслугам", – объяснили в фонде.

В 2022 году по итогам мониторинга фонд выявил в медицинских учреждениях 2,5 млн дефектов на сумму 20,6 млрд тенге. В 2023 году по итогам проведенного мониторинга обнаружили уже 4,6 млн дефектов на сумму 28 млрд тенге

"Наибольшее число таких дефектов приходится на коды "3.0 Необоснованное завышение объема оказанной медицинской помощи/услуг" и "6.0 Необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий, оказания услуг от стандартов, правил в области здравоохранения / клинических протоколов". Это составило, соответственно, 3,4 млн дефектов, или 82%, на сумму 10,5 млрд тенге (42%) и 630 тыс. дефектов (15%) на сумму 9,4 млрд тенге (38%)", – информировали в ФСМС.

К нарушителям применяют меры экономического воздействия, включая неустойку. В разрезе видов медицинской помощи в 2023 году наибольшее число дефектов, соответственно, принятых мер отмечено в сфере консультативно-диагностических услуг – 32%, стационарной помощи – 25% и услуг медицинской помощи сельскому населению – 8%.