Мужчина скончался в больнице от анафилактического шока: итоги проверки озвучили в Караганде

Напомним, Торежан Макашев был госпитализирован для проведения плановой операции 8 ноября. Мужчина сообщил об аллергии на препарат «Цефтриаксон» при госпитализации, однако на следующий день, 9 октября, ему был назначен именно этот препарат, проведена внутрикожная аллергическая проба, результат которой был оценен как отрицательный. Врачом отделения в день планируемой операции был назначен пациенту лекарственный препарат «Цефтриаксон» в дозе 1,0 г с профилактической целью для исключения возможных осложнений во время операции. Сведения об аллергии в информационных системах с 2017 года отсутствуют, сообщали ранее в Департаменте Комитета контроля качества медицинской и фармацевтической деятельности по Карагандинской области. Была назначена проверка с привлечением независимых экспертов. 

Внеплановая проверка показала следующее. Анализ данных информационной медицинской системы КМИС говорит о том, что ранее пациент на диспансерном учете по поводу аллергии, в том числе лекарственной этиологии, не состоял, к аллергологам амбулаторно по данному поводу не обращался. В имеющихся амбулаторных документах и информационных системах комиссией Департамента не установлено сведений, подтверждающих наличие у него лекарственной непереносимости препарата «Цефтриаксон» в прошлом.

«Медицинским персоналом Областной клинической больницы при опросе и проведении осмотров были получены от пациента разноречивые сведения по аллергоанамнезу, которые были внесены в историю болезни. Учитывая действующие правила и стандарты, при таких обстоятельствах введение «Цефтриаксона» было назначено лечащим врачом с предварительным проведением аллергопробы, что соответствует клиническим протоколам, согласно которым проведение кожных проб проводится в случае осложненного аллергоанамнеза, на который однако отсутствует указание в медицинских записях хирургов», - комментируют в Департаменте медицинского и фармацевтического контроля.

Далее в ведомстве сообщают, что комиссией были выявлены нарушения порядка проведения пробы, допущенные при подготовке антибиотика и проведении процедуры аллергопробы, а также временного промежутка, что является нарушением требований Стандарта оказания аллергологической и иммунологической помощи в РК. Эти данные переданы для правовой оценки в следственные органы.

«Введенные лекарственные средства «Цефтриаксон» и «Натрия хлорид», раствор для инфузий, после применения которых наступило резкое ухудшение состояния пациента, зарегистрированы в государственном реестре лекарственных средств РК, имеют сертификаты соответствия качества, закуплены согласно лекарственному формуляру. По факту регистрации серьезной нежелательной реакции после применения «Цефтриаксон» клиническим фармакологом больницы в Национальный центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий передана карта-сообщение о побочных действиях», - сообщают в Департаменте.

Также специалисты провели анализ медицинской помощи в реанимационном отделении после аллергической реакции:

«Последовательность действий врачей-реаниматологов соответствовала протоколу расширенных реанимационных мероприятий (ACLS), однако были выявлены некоторые тактические дефекты: необеспечение на уровне медицинской организации консилиума с участием врача-аллерголога и клинического фармаколога. По выявленным организационным нарушениям были приняты меры административного характера согласно КоАП РК по статье 80 часть 1,2 в отношении должностных лиц: заместителя руководителя КГП «Областная клиническая больница» по организационно-методической работе, а также заместителя руководителя по контролю качества медицинских услуг. Кроме того, лечащий врач уволена по собственному желанию, администрацией больницы отстранена от работы медицинская сестра, проводившая внутривенную инъекцию, с дальнейшим переводом в другое отделение», - сообщили в ведомстве.

По результатам проверки руководителю медицинской организации вынесено Предписание о принятии мер по устранению выявленных нарушений с целью недопущения подобных случаев впредь. В больнице для медицинского персонала разработан и внедрен современный Стандарт операционных процедур по подготовке и проведению аллергопробы на лекарственные препараты, предусматривающий все возможные риски.

Материалы проверки направлены в следственные органы для принятия процессуального решения, в настоящее время проводятся следственные действия.

Также результаты проверки направлены в Карагандинский филиал ФСМС для принятия мер экономического воздействия к организации.