Система ОСМС: что делать при отказе в медуслугах или требовании оплаты?

Участники ОСМС в Казахстане имеют прав бесплатные медицинские услуги. Однако, некоторые из них при обращении в медучреждения могут столкнуться с различными проблемами, которые могут помешать получить эту услугу.

Не виден статус пациента «застрахован»

Иногда казахстанскому застрахованному могут отказать в предоставлении услуги, объясняя это тем, что у него нет статуса «застрахован». Возможно, это вызвано технической ошибкой.

Для проверки своего статуса можно воспользоваться официальными ресурсами Фонда медицинского страхования или зайти в личный кабинет на eGov.kz и получить выписку по взносам в систему ОСМС за последние 12 месяцев.

Если ваш статус в медицинской страховке указан как «застрахован», то вам следует обратиться в службу поддержки пациентов при поликлинике. Если возможно, возьмите с собой квитанции об оплате взносов. Если у вас есть пропуски в платежах, необходимо оплатить все недоплаченные взносы за предыдущие месяцы. Обратите внимание, что в тот же день вы не сможете попасть к врачу, т.к. процесс восстановления статуса может занять до трех рабочих дней.

Статус есть, но врач не выдаёт направления к узким специалистам

Иногда врачи отказываются давать направление на консультацию узких специалистов или на обследование даже пациентам с статусом «застрахован», которые живут в Казахстане.

Возможно, пациенту не требуется направление на консультацию, так как нет медицинских показаний для этого. Решение о назначении консультативно-диагностических услуг принимается участковым врачом на основе симптомов, имеющегося диагноза и клинических протоколов.

Если у вас есть медицинские показания, но врач отказывается выдать направление, вы можете обратиться за помощью в службу поддержки пациентов. Если проблема не решится, можно оставить жалобу по номеру 1414.

При наличии направления просят подождать

Казахстанцы часто сталкиваются с проблемой получения медицинской услуги, даже имея направление — запись на обследование или консультацию узкого специалиста отсутствует, поэтому приходится долго ждать.

Раньше, когда пациенты могли получать услуги только в своей поликлинике или ждать квоту на дорогостоящее обследование в определенном диагностическом центре, такое ожидание было понятным. Сегодня такой проблемы быть не может, потому что если поликлиника не в состоянии предоставить плановую медицинскую помощь в течение 2 недель, то она обязана выдать пациенту направление в другую медицинскую организацию на основании договора соисполнения.

Если вам отказали в предоставлении медицинской помощи в поликлинике, вы можете обратиться за помощью в Фонд медицинского страхования или по номеру 1414, чтобы сообщить об этом нарушении.

За бесплатную медуслугу попросили плату

В Казахстане иногда могут потребовать дополнительную плату даже за бесплатные медицинские услуги, предоставляемые в рамках бесплатной медицинской помощи и обязательного социального медицинского страхования. Например, в случае отсутствия записи могут попросить заплатить за услугу или потребовать доплату за диск и пленку с результатами КТ/МРТ.

Если Вам нужно отказаться от медицинской услуги, то для этого следует обратиться либо в службу поддержки пациентов, либо к заместителю главного врача по лечебной части и запросить обоснованный отказ.

Если ваш вопрос не решен, вы можете сообщить о проблеме в Фонд медицинского страхования и ждать официального ответа. Обычно это занимает от одного до пяти дней. Главное — не оплачивайте ничего. Если вы заплатите, то это будет означать, что вы согласны на получение платных услуг, и вернуть деньги будет невозможно.

Есть ли лимит на бесплатные услуги?
В некоторых случаях казахстанцам отказывают в предоставлении бесплатной медицинской услуги, говоря, что уже исчерпаны выделенные денежные средства. Это является нарушением, потому что лимитов на бесплатные медицинские услуги не существует. Если есть медицинские показания для проведения обследования или консультации узкого специалиста, то врач обязан выдать направление на бесплатную медицинскую услугу.

Экстренная помощь не оказана из-за отсутствия статуса «застрахован»

Бывают случаи, когда больной, обратившийся в поликлинику с острой болью, обострением хронического заболевания, травмой или с признаками ОРВИ, не получает медицинскую помощь, поскольку он «не покрыт ОСМС».

Поликлиника нарушила правила. Когда пациенту требуется срочная помощь, не важно, есть у него статус ОСМС или нет. Каждый казахстанец имеет право получить первую медицинскую помощь в любой поликлинике в таких ситуациях.

Пациент находится под медицинским наблюдением, но ему не предоставляют необходимые медицинские услуги.

Иногда возникают ситуации, когда пациент, зарегистрированный на Д-учете с хроническим или социально-значимым заболеванием, не получает медицинскую помощь из-за отсутствия статуса «застрахованного». Это является нарушением прав. Каждый казахстанец с хроническим или социально-значимым заболеванием, зарегистрированный на Д-учете, имеет право получить необходимую медицинскую помощь, независимо от статуса застрахованности, но только в отношении своей болезни.

Необходимо ли платить взносы за несколько лет?

Некоторые жители Казахстана получили рекомендацию от врача оплатить взносы на ОСМС за предыдущие годы, однако это необязательно. Чтобы получить статус застрахованного, необходимо оплатить взносы за последние 12 месяцев текущего года. Если же человек ранее никогда не платил взносы, то ему стоит оплатить за год вперед, чтобы избежать дополнительных расходов. Статус «застрахованный» будет предоставлен в течение трех дней.

Отказывают в скрининге

Для прохождения скрининга на раннее выявление некоторых онкологических заболеваний в Казахстане нужен статус застрахованного. Однако, некоторые скрининговые обследования доступны даже незастрахованным гражданам в возрасте от 30 до 70 лет. Эти обследования включают измерение внутриглазного давления по Маклакову или бесконтактную пневмотонометрию, определение общего холестерина и глюкозы, ЭКГ, а также прием терапевта для интерпретации полученных результатов.

Отказ в предоставлении медицинских услуг людям с льготами

Государство оплачивает взносы за граждан, которые имеют право на льготы. Но иногда могут возникать ошибки, например, когда система не присвоила соответствующий статус.

Важно понимать, что льготный статус предоставляется гражданам, которые были внесены в соответствующие реестры и базы данных. Например, студенты должны быть внесены в Национальную образовательную базу данных (НОБД), а беременные женщины должны быть внесены в Регистр беременных и женщин фертильного возраста (РБиЖВФ).

Если информации о пациентах нет в этих базах, то Фонд медицинского страхования не сможет подтвердить их страховой статус. В таком случае студентам следует обратиться в деканат своего учебного заведения, а женщинам — зарегистрироваться как беременные. Никакой другой информации нет.

При посещении врача казахстанцы могут столкнуться с различными ситуациями. Некоторые из них связаны с недопониманием между пациентом и врачом, а другие могут быть следствием ошибок и нарушений со стороны медицинских учреждений.

Граждане могут получить консультацию в Фонде медицинского страхования, связавшись по номеру 1414.

ГОБМП и ОСМС объединятся в единый пул для управления финансовыми потоками

Была принята программа гарантий медицинской помощи в Казахстане, которая объединяет финансирование и упрощает процесс оказания помощи.

Принята программа гарантированного оказания медицинской помощи в рамках ГОБМП (Государственной обязательной программы медицинского страхования) и ОСМС в Казахстане.

Тимур Султангазиев, вице-министр здравоохранения РК, заявил, что утверждение программы на законодательном уровне поможет лучше определить объемы медицинской помощи и сделает процесс управления ими проще для медицинских работников. Кроме того, создана законодательная база для объединения финансовых потоков ГОБМП и ОСМС, что ускорит оказание медицинской помощи пациентам.