На какие медуслуги имеет право застрахованный по ОСМС: ответы на важные вопросы

Я плачу взносы на ОСМС, но не знаю, на какие медицинские услуги имею право.

В перечень медицинской помощи в системе ОСМС согласно утвержденному перечню входят:

- специализированная помощь в амбулаторных условиях: профилактические осмотры, консультации профильных специалистов, динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями, стоматология определенным категориям населения, диагностика и процедуры;

- специализированная и высокотехнологичная помощь в стационарозамещающих условиях, включая услуги стационара на дому, также плановая и экстренная стационарная помощь (лечение в круглосуточном стационаре, операции, в том числе дорогостоящие, лечение в условиях дневного стационара;

- медицинская реабилитация (после болезни, травм, операций);

- обеспечение лекарствами и медицинскими изделиями на уровне поликлиники (для состоящих на учете) и при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи на уровне стационара.

Меня не приняли в поликлинике из-за отсутствия статуса застрахованного. Получается, я не получу медпомощь, даже если заболею?

Лицам, за которых не поступили отчисления и взносы, доступен гарантированный объем бесплатной медицинской помощи согласно Кодексу РК «О здоровье народа и системе здравоохранения».

ГОБМП предоставляется гражданам РК, кандасам, беженцам, иностранцам и лицам без гражданства, постоянно проживающим в РК, за счет бюджетных средств. Он включает профилактические, диагностические и лечебные медицинские услуги, а также лекарственное обеспечение.

В частности, в гарантированный объем медпомощи входят:

- скорая медицинская помощь;

- первичная медико-санитарная помощь;

- специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях:

 при профилактике и диагностике ВИЧ-инфекции и туберкулеза; при травмах, отравлениях и других неотложных состояниях; при социально значимых и определенных хронических заболеваниях;

- специализированная медицинская помощь в стационарозамещающих условиях: при социально значимых заболеваниях; при определенных хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению;

- специализированная медицинская помощь в стационарных условиях: при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по определенному перечню; при изоляции лиц с подозрением на эти заболевания и др.;

- медицинская реабилитация больных туберкулезом;

- паллиативная медицинская помощь по перечню заболеваний;

- обеспечение препаратами крови и ее компонентами.

- обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами.

Что делать, если врачи перегружены и нет записи?

Длительность ожидания медицинских услуг не должна превышать 15 рабочих дней в соответствии с Правилами проведения мониторинга исполнения условий договора закупа медицинских услуг у субъектов здравоохранения в рамках ГОБМП или в системе ОСМС.

Если в поликлинике нет записи в указанные сроки, то пациента при необходимости могут направить по соисполнению в другую клинику.

В случае превышения длительности ожидания медицинских услуг более 15 дней и ненаправления пациента к другому врачу или в другую клинику он может обратиться в службу поддержки пациента и внутренней экспертизы (СПП), которая рассматривает обращения и жалобы, занимается урегулированием ситуаций, возникших в процессе получения пациентами медицинских услуг. Причем обратиться туда могут как сами пациенты, так и их родственники.

Также в организациях ПМСП работают фильтр кабинеты, в которые пациент может обращаться с признаками или подозрением на инфекционное заболевание. Запись туда не требуется.

Как получить необходимые лекарства по ОСМС?

Лекарства выдаются по определенным заболеваниям согласно Перечню лекарственных средств и медицинских изделий для бесплатного и льготного амбулаторного обеспечения отдельных категорий граждан РК с определенными заболеваниями (состояниями).

Пациенту необходимо обратиться в свою поликлинику. Там он проходит необходимые обследования для установления диагноза. Затем оформляется диспансерный учет, и он находится под наблюдением у участкового врача или профильного специалиста, который будет выписывать рецепт на бесплатное получение лекарства. По этому рецепту при предъявлении удостоверения личности пациенту выдадут лекарство в аптеке при поликлинике.

Бывают случаи, когда выписанных лекарств нет в наличии. В этом случае следует обратиться в контакт-центр ТОО «СК-Фармация» по номеру 1439.

Также можно подать обращение в Фонд социального медицинского страхования через мобильное приложение «Qoldau 24/7», @SaqtandyryBot в Telegram, официальный сайт Фонда, Единую платформу приема и обработки обращений граждан eotinish.gov.kz.

Куда обращаться при грубом обращении медперсонала?

При ненадлежащем исполнении своих обязанностей медицинскими работниками можно обратиться в службу поддержки пациента и внутренней экспертизы, которая функционирует при каждой медицинской организации. Она заинтересована в разрешении ситуации на месте и проводит работу с медицинским коллективом, учитывая анализ обращений пациентов.

Кроме того, можно направить жалобу в Управление здравоохранения, так как местные органы государственного управления здравоохранением организуют и проводят мониторинг и контроль за деятельностью субъектов здравоохранения, а также занимаются обеспечением региона медицинскими кадрами.

Врач в поликлинике назначил уколы и направил в процедурный кабинет. Лекарства покупал самостоятельно, это законно?

Пациенты, прикрепленные к организации ПМСП, имеют право на бесплатное обеспечение определенными препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и медицинских изделий, подлежащих обеспечению через поликлинику. Если назначенные препараты и диагноз пациента входят в этот перечень, поликлиника обязана сама обеспечить его этими лекарствами.

В случае же, если они не входят в бесплатный перечень, пациент приобретает препараты самостоятельно.

Можно ли обращаться к профильным специалистам без направления участкового врача?

Да, без направления специалиста первичного звена запись на прием к профильным врачам возможна в определенных случаях:

- неотложные состояния и травмы;

- обращение отдельных категорий пациентов за стоматологической помощью;

- обращение к профильному специалисту по поводу заболеваний дерматовенерологического профиля;

- обращение к акушер-гинекологу, за исключением случаев постановки на учет по беременности, и психологу по месту прикрепления;

- обращение к профильному врачу при подозрении на заболевание онкологического и гематологического профиля;

- обращение (самообращение) в молодежные центры здоровья;

- обращение к профильному врачу при динамическом наблюдении;

- повторный прием профильного специалиста в рамках одного случая обращения, а также при подозрении на новообразование;

- оказание услуг передвижными медкомплексами и медпоездами.

С меня требуют уплату взносов, хотя я льготник. Говорят, что не застрахован в системе.

Если пациент входит в льготную категорию, то взносы за него уплачивает государство, самостоятельно их вносить не нужно.

Если же статус отсутствует, необходимо выяснить причину. К примеру, информация о студенте-очнике могла быть не передана в Национальную образовательную базу данных, и он утратил статус. Либо мужчина проходил срочную воинскую службу, а данные об этом не направлены в Фонд.

Для изучения ситуации и актуализации статуса необходимо обратиться в Фонд социального медицинского страхования.