На топ-7 вопросов об ОСМС ответили в фонде медстрахования

На какие медицинские услуги имеют право застрахованные казахстанцы

В перечень медицинской помощи в системе ОСМС входят: профилактические осмотры, консультации профильных специалистов, динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями, стоматология определенным категориям населения, диагностика и процедуры; услуги стационара на дому, также плановая и экстренная стационарная помощь - лечение в круглосуточном стационаре, операции, в том числе дорогостоящие, лечение в условиях дневного стационара; медицинская реабилитация после болезни, травм, операций; обеспечение лекарствами и медицинскими изделиями на уровне поликлиники для состоящих на учет) и при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи на уровне стационара.

Перечень поставщиков фонда доступен на официальном сайте в разделе «Поставщикам» – «Карта поставщиков». Также можно обратиться в свою поликлинику и узнать, с какими медицинскими организациями она работает по соисполнению по тем или иным медицинским услугам.

Не приняли в поликлинике из-за отсутствия статуса застрахованного

Лицам, за которых не поступили отчисления и взносы, доступен гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Он предоставляется кандасам, беженцам, иностранцам и лицам без гражданства, постоянно проживающим в РК.

В ГОБМП входят: скорая помощь; первичная медико-санитарная помощь; специализированная медпомощь в амбулаторных условиях: при профилактике и диагностике ВИЧ-инфекции и туберкулеза; при травмах, отравлениях и других неотложных состояниях; при социально значимых и определенных хронических заболеваниях; специализированная медпомощь в стационарозамещающих условиях: при социально значимых заболеваниях; при определенных хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению; специализированная медпомощь в стационарных условиях: при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих; реабилитация больных туберкулезом; паллиативная медпомощь по перечню заболеваний; обеспечение препаратами крови и ее компонентами., лекарственными средствами, медизделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарствами.

Врачи перегружены и нет записи

Длительность ожидания медицинских услуг не должна превышать 15 рабочих дней. Если в поликлинике нет записи в указанные сроки, то пациента при необходимости могут направить по соисполнению в другую клинику.

В случае превышения длительности ожидания медицинских услуг более 15 дней и ненаправления пациента к другому врачу/ в другую клинику, он может обратиться в службу поддержки пациента и внутренней экспертизы.

Также в организациях ПМСП работают фильтр кабинеты, в которые без записи пациент может обращаться с признаками или подозрением на инфекционное заболевание.

Получить необходимые лекарства по ОСМС

Лекарства выдаются по определенным заболеваниям. Пациенту необходимо обратиться в свою поликлинику. Там он проходит необходимые обследования для установления диагноза. Затем оформляется диспансерный учет, и он находится под наблюдением у участкового врача или профильного специалиста, который будет выписывать рецепт на бесплатное получение лекарства. По этому рецепту при предъявлении удостоверения личности пациенту выдадут лекарство в аптеке при поликлинике.

Бывают случаи, когда выписанных лекарств нет в наличии. В этом случае следует обратиться в контакт-центр ТОО «СК-Фармация» по номеру 1439. Также можно подать обращение в Фонд социального медицинского страхования.

Пациенты имеют право на бесплатное обеспечение определенными препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и медицинских изделий, подлежащих обеспечению через поликлинику. В случае же, если они не входят в бесплатный перечень, пациент приобретает препараты самостоятельно.

Что такое СПП и как она работает?

Служба поддержки пациента и внутреннего аудита предусмотрена для оперативного решения жалоб среди пациентов по принципу «здесь и сейчас» на уровне медицинских организаций. Она занимается рассмотрением жалоб пациентов и в случае необходимости принимает меры. Обращаться туда могут как сами пациенты, так и их родственники.

При ненадлежащем исполнении своих обязанностей медработниками можно обратиться в службу поддержки пациента и внутренней экспертизы, которая функционирует при каждой медицинской организации. Можно направить жалобу в управление здравоохранения.

Обращение к профильным специалистам без направления участкового врача

Без направления специалиста первичного звена запись на прием к профильным врачам возможна в определенных случаях: неотложные состояния и травмы; обращение отдельных категорий пациентов за стоматологической помощью; обращение к профильному специалисту по поводу заболеваний дерматовенерологического профиля; обращение к акушер-гинекологу, за исключением случаев постановки на учет по беременности, и психологу по месту прикрепления; обращение к профильному врачу при подозрении на заболевание онкологического и гематологического профиля; обращение (самообращение) в молодежные центры здоровья; обращение к профильному врачу при динамическом наблюдении; повторный прием профильного специалиста в рамках одного случая обращения, а также при подозрении на новообразование; оказание услуг передвижными медкомплексами и медпоездами.

Требование оплаты взносов с льготников

Если пациент входит в льготную категорию, то взносы за него уплачивает государство, самостоятельно их вносить не нужно.

Если же статус отсутствует, необходимо обратиться в ФСМС. Информация о студенте-очнике могла быть не передана в Национальную образовательную базу данных, и он утратил статус. Либо мужчина проходил срочную воинскую службу, а данные об этом не направлены в фонд.